Veuillez remplir le formulaire ci-dessous Laissez vide / Leave empty Prénom Nom Sexe Homme Femme Adresse courriel Période de la journée Avant-midi Après-midi Téléphone principal Téléphone au travail Téléphone cellulaire À partir de quelle date? Quelle est la raison de la visite?
Urgence? Cochez la case s'il s'agit d'un cas urgent Vous êtes notre prioriété. Nous nous ferons un devoir de vous voir la journée même ou la prochaine journée ouvrable. Pour une réponse plus rapide, nous vous suggérons de nous contacter par téléphone au 819 777.3368.
Une dernière étape avant d’envoyer votre demande Frais d’annulation Nous demandons un préavis de 48 heures pour annuler un rendez-vous. Les frais de 25$ seront appliqués pour chaque rendez-vous manqué ou annulé moins de 48 heures. Modalités de paiement Nous acceptons l’argent comptant, débit (Interac), VISA et MasterCard. Les paiements électroniques de votre compagnie d'assurance sont acceptés sauf exceptions. C’est votre première visite? Prenez de l’avance C’est votre première visite? Veuillez imprimer et remplir le questionnaire médical d’avance et nous l’apporter lors de votre rendez-vous. Envoyer
